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序号
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抽查项目
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抽查内容
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自查结果
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处理措施
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1
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使用管理
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1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备
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1.2设备注册、变更或停用情况
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1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）
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1.4 紧急报警装置有效联络情况
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1.5维保合同签订情况
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2
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维保管理
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2.1定期保养记录
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2.2 维修、急修记录
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3
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门防夹保护装置
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3.1功能状况
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4
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门的锁紧
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4.1锁紧型式
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4.2锁紧元件啮合长度
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4.3电气安全装置
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4.4轿门锁紧装置（如有）
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5
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门的闭合
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5.1机电联锁
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5.2电气安全装置
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6
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门的运行和导向
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6.1层门和轿门的运行和导向
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7
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自动关闭层门装置
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7.1自动关闭层门装置
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7.2防止重块坠落的措施（如有）
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8
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驱动主机
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8.1主机固定
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8.2工作状况
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8.3轮槽磨损
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9
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制动装置
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9.1制动器工作情况
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9.2电气装置设置
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10
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悬挂装置
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10.1钢丝绳的磨损、变形
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10.2其它悬挂装置使用情况
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11
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缓冲器
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11.1功能状况
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12
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上行制动试验
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12.1轿厢空载上行制动
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13
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平衡系数
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13.1平衡系数确认
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14
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超载保护装置
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14.1动作后的声光信号
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14.2动作后的保护
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15
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防超速联动试验
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15.1轿厢限速器－安全钳联动试验
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16
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其它项目
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在抽查中发现的明显的、严重影响电梯的安全运行不符合项目
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填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自查结果栏符合要求的，填“√”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。
记录编号： 第2页 共2页
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序号
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抽查项目
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抽查内容
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自查结果
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处理措施
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1
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使用管理
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1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备
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|
1.2设备注册、变更或停用情况
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1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）
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1.4 维保合同签订情况
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2
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维保管理
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2.1定期保养记录
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2.2 维修、急修记录
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3
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驱动与转向站
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3.1主开关有效性
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3.2紧急停止装置标识及功能有效性
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3.3润滑情况
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4
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相邻区域
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4.1防护挡板
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5
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扶手装置和围裙板
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5.1自动扶梯防攀爬设置情况
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5.2防夹装置（毛刷）设置及其完整性
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6
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梳齿与梳齿板
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6.1梳齿缺失、啮合间隙
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7
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安全装置
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7.1扶手带入口保护
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7.2梳齿板保护
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7.3超速保护
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7.4驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护
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7.5梯级或踏板的下陷保护
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7.6梯级或踏板的缺失保护
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7.7 驱动链断链保护装置
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7.8附加制动器功能有效性
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7.9非操纵逆转保护
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8
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检修装置
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8.1检修控制装置的操作
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9
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标志
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9.1出入口安全警示标志
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10
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运行检查
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10.1速度偏差
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%
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10.2扶手带的运行速度偏差
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%
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10.3空载向下运行制动距离
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mm
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11
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其它项目
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在检查中发现的明显的、严重影响设备的安全运行不符合项目
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填报说明：本表适用于自动扶梯和自动人行道。自查结果栏符合要求的，填“√”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。